品客不是洋芋片，是最可愛的顏色 ⋈*｡

大家是否也有這樣的疑問?

投保的醫療健康保險有給付「手術保險金」項目

因阻生齒(智齒)疼痛 求診而拔除 並有麻醉及縫合

是否可申請理賠呢?

理賠的判斷依據必須回歸到個人投保商品的保單條款約定

建議大家可從【地點、類型、定義】這三點來檢視：

1.求診地點---是否有明定需於「醫院」施行

畢竟拔牙這種不嚴重的醫療行為，大部分的人還是選擇就近的診所處理

而有些險種約定需在醫院求診才能給付 (尤其「實支實付型」的醫療健康險)

2.類型---門診手術 vs 住院中手術

一般情況的拔牙大概都門診就OK了

只是有些保險的承保範圍是必須被保人「住院」時才符合給付條件

3.手術的「定義」

這是多數人無法理解保險公司不賠的原因，也是很多外部爭議案件屬於的類型

我認為這點最重要
所以在這會加強著重說明

A.無明確定義手術的險種
(常見於早年就投保的舊保單)

條款保單內【名詞定義】的地方沒有針對「手術」特別列出

該類可再分為---有/無【手術項目表】

就算手術項目表裡面沒有任何與拔牙有關的手術，但如果條款載明類似這樣的字句：「如被保險人所接受之手術，未載明於「手術項目給付表」所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。」

若你的保險屬於這種，且診斷書有載明『麻醉、切開、縫合』等字樣的話

可以融通給付的機率是非常高喔！

B.有明確定義手術的險種
(目前市面上販售的保險幾乎都屬這種)

除了有附上【手術項目表】外，會看到條款針對「手術」有明確之定義

來看看以下兩個範例吧

A.中國人壽-安心手術終身保險附約

第二條 名詞定義

本附約所稱「手術」係指被保險人於本附約有效期間內，經醫師診斷必須於醫院或診所實行，且實際接受符合下列兩款其一但非屬除外責任之手術：

一、附表一所列之手術項目。

二、非屬附表一但屬於全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項。

B.國泰人壽-真好安心住院醫療終身保險

第四條 名詞定義

九、「手術」：指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。

這是俗稱的【2-2-7】跟【3-3-4-3】

是依據健保局的支付標準(詳參閱健保局網站)

2-2-7：第二部(西醫)-第二章(特定診療)-第七節(手術)

3-3-4-3：第三部(牙醫)-第三章(牙科處置與手術)-第四節(口腔及面顎外科)-第三項(開刀房手術)

一般門診進行的拔牙手術大概率都屬於3-3-4-2(門診手術)

例如：

若您的保險屬於該類規定2-2-7或3-3-4-3，則普通的拔牙就不符合條款給付約定！

這邊順便附上3-3-4-3(開刀房手術)給大家參考

幾乎都是滿嚴重且需要醫院開刀房設備才能施行之手術

做個小總結
以我自己兩年前拔智齒的經驗舉例
我在住家附近的牙醫診所、門診施行(未住院)

如果你跟我的情況一樣
可先確認投保商品是否可給付【診所施行之門診手術】
而第三點〝定義〞的部分建議直接詢問您的保險公司業務員或客服人員

但就我的經驗來說
除非是較早期投保的商品(至少5年前)當時條款還未定義
不然近幾年來的保險商品都有明確的定義了~要給付的可能性就不高囉！

希望這篇文章有幫助到大家
往後會多分享保險理賠相關的知識喔(୨୧ ❛ᴗ❛)✧

👉小提醒，如沒有做相關治療，請不要指使醫生開立假的診斷證明書，以免觸法！

⚠️本文僅供參考，因各家保險公司的條款約定及規範不同，如有理賠相關問題，請詢問保險服務人員。